Medisch dossier opvragen

Voornaam

Achternaam

Postcode

Geboortedatum

E-mailadres

Mobiel nummer

Locatie waar je onder behandeling bent *

Behandelend arts

Welke informatie wilt u ontvangen? (met of zonder foto's) *

Gehele medisch dossier, zonder beeldmateriaal Gehele medisch dossier, met beeldmateriaal

Hoe wil je je medisch dossier ontvangen? (Ophalen bij de betreffende kliniek, of beveiligde mail) *

Ophalen bij de betreffende kliniek Beveiligde mail

Waar heb je het medisch dossier voor nodig?

Kopie van je paspoort uploaden *

Ik geef toestemming aan Bey om mijn gegevens te verwerken.

* = Verplicht veld