Intake digitale screening bovenooglidcorrectie

Persoonlijke Gegevens

Voornaam

Geboortenaam

Mobiel nummer

E-mailadres

Huisnummer

Postcode

Geboortedatum

Locatie *

Specialist *

Medische Achtergrond

Heeft u een pacemaker, ICD of neurostimulator? *

Ja Nee

Heeft u in de afgelopen drie maanden botox of fillers gehad? *

Ja Nee

Heeft u eerder een gezichtsoperatie ondergaan? *

Ja Nee

Gebruikt u momenteel bloedverdunners of corticosteroïden? *

Ja Nee

Heeft u last van droge ogen, overmatig tranen of veelvuldig knipperen? *

Ja Nee

Foto’s uploaden van uw gezicht

Foto's maken

Zorg voor een goed verlichte ruimte.
Neem foto op 30cm van het gezicht.

Foto van uw gezicht van voren *

Foto van uw gezicht links (kwartslag gedraaid) *

Foto van uw gezicht rechts (kwartslag gedraaid) *

Foto met opgetrokken wenkbrauwen *

Foto terwijl u fronst *

Ik geef toestemming dat Bey by Bergman Clinics contact met mij mag opnemen indien ik mijn afspraak wijzig, annuleer of in het geval van een no-show.

Ik geef toestemming aan Bey om mijn gegevens te verwerken.

* = Verplicht veld

Problemen met het versturen van het formulier?

Als het formulier niet wordt verstuurd na het klikken op ‘Verzenden’, is het mogelijk dat u niet alle velden volledig hebt ingevuld. Controleer de gemarkeerde velden (aangegeven in rood) door naar boven te scrollen. Vul de ontbrekende informatie in en probeer het formulier opnieuw te verzenden.

Intake digitale screening bovenooglidcorrectie

Submitting your request

Persoonlijke Gegevens

Medische Achtergrond

Online afspraak niet mogelijk

Foto’s uploaden van uw gezicht

Foto's maken